11月10日，美国心脏协会（AHA）在Circulation发表科学声明指出，胸痛患者中非阻塞性冠心病（NOCA）并非良性表型，心血管事件风险较高，预防策略应依据个体化风险特征制定，而非严格局限于传统的一级或二级预防策略。
传统观点认为，冠状动脉狭窄程度＜50%（解剖学定义）或血流储备分数＞0.8（生理学定义）定义的NOCA患者风险较低，但最新证据表明，这类患者仍面临较高的心血管事件风险。
数据显示，单支、双支、三支血管病变的NOCA患者1年心梗风险分别是无冠心病患者的2.0、4.6、4.5倍，这一结果的潜在原因是，NOCA患者往往合并较多共病，且斑块负荷较高。
此外，研究表明，在传统上被归为一级预防人群的患者中，斑块负荷严重（冠状动脉钙化≥1000 AU）的患者为极高危群体。数据显示，这类患者的年心血管死亡率（0.80%/年）与病情稳定的二级预防人群（0.77%/年）相当。
研究发现，斑块范围更广、负荷更重以及存在高危特征，均与NOCA患者的急性冠脉综合征风险升高相关。此外，多项研究表明，急性冠脉综合征的发作更多源于非阻塞性冠心病。
声明首次明确NOCA的风险分层体系，基于冠状动脉钙化评分、斑块负荷、影像学特征等指标将其分为低、中、高风险，其中高风险NOCA患者的不良事件风险接近阻塞性冠心病，需采取强化干预措施。
展开剩余69%此外，在无阻塞性冠心病的胸痛患者中，冠状动脉微血管功能障碍（CMD）发生率达30%~50%，为NOCA面临高风险的主要原因。
相较于无冠心病状态，任何类型的冠心病都会增加风险。
声明提出通过冠状动脉钙化评分、冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）、有创检查及修饰因素（额外风险分层依据）四大维度划分风险，对应不同干预强度，核心目标是通过分层管理降低急性冠状动脉综合征风险（表1）。
表1 NOCA风险分期及基于风险分层的管理方案
近年来，CCTA的广泛应用使NOCA检出率显著提升，约50%接受CCTA检查的症状性患者被诊断为NOCA。
人工智能技术进一步优化了评估流程，在CERTAIN试验中，AI辅助的定量CCTA分析使57.1%的患者诊断或治疗方案发生改变，包括调整药物处方和减少不必要的无创检查。
NOCA的管理核心在于斑块稳定与消退，这一目标贯穿于风险分层、药物治疗、生活方式干预等全流程。
NOCA 虽无显著冠状动脉狭窄，但存在异质性风险谱 —— 从早期轻度斑块到高负荷高危斑块（如低衰减斑块、薄帽纤维粥样硬化），风险随斑块进展逐步升高，甚至可发展为 ACS，约 2/3 的 ACS 患者曾检出 NOCA。
因此，管理的核心是通过干预使斑块从 “易损状态” 转为 “稳定状态”，并在可能的情况下实现斑块体积缩小（消退），避免其进展为阻塞性冠心病或急性冠脉综合征。
生活方式干预是斑块管理的前提，可增强药物疗效、延缓斑块进展。所有患者需遵循AHA"生命八大要素"，包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重等生活方式优化。
降脂治疗是斑块稳定与消退的基石。低风险NOCA患者目标LDL-C＜100 mg/dl，中风险患者＜70 mg/dl，高风险患者＜55 mg/dl，优先使用高强度他汀类药物，必要时联合依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀类药物。
抗血小板治疗可防斑块破裂后的 “血栓形成”，中高风险患者可考虑低剂量阿司匹林；炎症是斑块破裂的关键诱因，对于高危患者，尤其是在高敏C反应蛋白水平升高的情况下，可考虑在高强度他汀治疗的基础上加用秋水仙碱等抗炎药物。
对于极高风险患者，可探索GLP-1受体激动剂、二十碳五烯酸乙酯等新兴疗法，以进一步降低风险。
针对特殊类型如非阻塞性冠心病相关心梗（MINOCA），声明建议在常规治疗基础上，根据病因（如斑块破裂、冠脉痉挛、微血管功能障碍等）采取针对性治疗。
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